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芜湖县医保政策宣传
【编辑日期:2019/4/16】   【作者:医保科】  【来源:芜湖县医院】   【阅读次数: 次】

城乡居民基本医保补偿待遇:

1.普通住院补偿:各医疗机构按省定医院分类设置,政策性补偿比60%90%不等;住院起付线最低不少于100元,最高不超过3000元,对住院实际补偿比例超过85%的按85%支付。

2.住院补偿计算方法。多次住院的参保患者,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。恶性肿瘤放化疗、白血病患者、脑瘫康复治疗患者、肾透析和孤儿、五保户住院补偿不设起付线;重点优抚对象及低保、二级以上(含二级)精神残疾人员只免除参保年度内首次住院起付线。

3.省外非即时结报普通住院补偿。一是参保居民在非预警医院住院费用起付线,按照当次住院费用的25%计算, 最低不少于1000元,最高不超过2万元,可报费用补偿比75%,同时执行保底补偿政策。二是参保居民在预警医院住院费用起付线,同非预警医院计算方式一致,政策补偿比为40%,不实行保底补偿政策;经办机构对预警医院住院参保居民,履行首次申报补偿政策告知义务,在经参保患者或家属签字知情确认后,参保居民仍然前往预警医院住院,所发生的医药费用基金不予补偿。

4.慢性病门诊补偿。一是常见慢性病门诊补偿,在县内即时结报医疗机构直报不设起付线,非即时结报年度起付线为400元,门诊可补偿费用的补偿比例为60%,年度补偿封顶实行医疗机构定点和区域管理,县内医疗机构封顶线为6000元,省内为5000元,省外为4000元,其中肾功能衰竭的非透析治疗和恶性肿瘤非放化疗的年度补偿封顶线,县内和县外均提高到8000元。二是特殊慢性病门诊补偿,病种15种,门诊费用补偿不设起付线,其可补偿费用比照同类别医院住院补偿政策执行。

 

          城乡居民医保转诊政策:

芜湖县居民医保执行县域医共体转诊政策,参保居民县内就诊在县内定点医疗机构之间转诊转院,通过县域医共体转诊平台实现,不需办理转诊手续。镇卫生院转往县域医共体牵头医院(县医院和县中医院)的、县域医共体牵头医院(县医院和县中医院)下转镇卫生院继续住院康复治疗的,均免除镇卫生院起付线。经过转诊的家庭医生签约服务有偿签约人员,在县内县、镇两级医疗机构住院报销比例提高5个百分点。

县外转诊程序:因本县医疗能力所限,需转诊转院到县外治疗或到院外做大型检查的,由县医院、县中医院办理转诊转院审批手续。经治医生填写《芜湖县城乡居民居民医保转诊转院审批表》,经科主任、参保患者或其家属同意,分管院长批准后,由转诊平台转至县外医疗机构就诊。转诊单一式两份,一份由病人出院带回到县城乡居民基本医疗保险服务中心办理补偿时使用(县外即时结报医院交该院医保办补偿时使用),一份由转出医院医保办留存。

危急重症患者因来不及办理转诊审批手续的,可以先转诊,患者或其家属在住院后10个工作日内持身份证及门诊病历到转诊医院补办转诊转院手续,接诊医院相关疾病的诊疗水平必须高于本县。非急诊患者不予办理。

长期在外地居住、务工的参保患者住院,无法办理转诊手续的,需在患者入院5日内向县城乡居民基本医疗保险服务中心电话或通过微信公众号备案,备案电话为0553-8819252;微信公众号为“芜湖县居民医保”,在服务-转诊栏填写“芜湖县居民医保外地就诊登记”信息办理备案手续。报销时需提供下列证据性材料之一:用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。

温馨提示:对确定的县级100+N种、乡镇50+N种疾病,参保居民未办理转诊转院(或在外务工未出具相关证明材料)的,住院医疗费用在相应的医疗机构报销比例下调15个百分点(包括保底补偿)。

          城镇职工基本医疗保险

(一)普通门诊:

1、参保人员在定点医疗机构和药店发生的费用(在个人账户支付范围内)在定点医疗机构发生的属于个人承担的医疗费用。在定点医疗机构预防接种疫苗费用及体检费用。在定点零售药店购买的药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用。在定点零售药店购买医疗保健器械(血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等)的费用。),从个人账户中支付,超支自理。

2、公务员补助范围:个人账户用完之后,按年度累计,在定点医疗机构发生的,符合基本医疗保险基金支付范围的普通门诊医疗费用,在职职工个人200元至2000元之间的按60%、退休人员个人100元至2000元之间的按70%给予补助。

(二)慢性病门诊

我县职工慢性病病种分6大类共39种,门诊慢性病按不同类别,实现不同的限额管理。

1、患类门诊慢性病的患者,超限额以上的医疗费用,个人负担30%,统筹基金负担60%,医院负担10%。患类门诊慢性病患者,超限额以上的医疗费用,医院负担10%,个人负担90%。

2、公务员补助:统筹基金和医疗救助基金最高支付限额内发生的符合基本医疗保险支付范围的个人支付的门诊慢性病医疗费用享受公务员补助,补助标准:在职职工60%、退休人员70%。个人自费、住院起付标准内和超出医疗救助最高支付限额的医疗费用不享受公务员补助。

3、办理流程:

由本人申请,到定点医疗机构或医保经办机构领取《芜湖县城镇职工医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表》,附近一年相关病历、检查报告单,到我县二级以上定点医疗机构(专科疾病需到相应专科医院),由副主任以上医师按规定的准入标准认定,并携带相关材料到医保中心进行申报。申报时参保人可选择两家定点医院和一家定点药房作为慢性病就诊的医药机构,报销时,与慢性病申报病种相关的药品和治疗可以享受报销待遇。

(三)普通住院报销比例:

住院医疗费

个人自付比例(%

三级医院

二级医院

一级医院

在职

退休

在职

退休

在职

退休

起付标准以上至10000元(含10000元)

15

12

12

10

10

8

10000元至50000元(含30000元)

12

10

10

8

8

6

50000元以上至医疗救助最高支付限额

10

(四)异地就医:

1、转外诊疗待遇

(1)参保人员因本地定点医疗机构无法诊治,确需转外就医的,由市内三级以上综合医院或市属专科医院副主任以上医师提出转外意见(专科医院限于相应专科疾病的转诊),也可由我县县级医院副主任以上医师或临床科室主任提出转外意见,并填写《芜湖县城镇职工转外住院诊治申请表》,经医院医保办公室审核同意,报县医保中心备案,方可转院。

(2)转诊的医疗机构应当是三级以上综合性公立定点医疗机构或二级甲等以上专科定点医疗机构。

(3)患者转外只能根据病情选择一所医院就诊治疗,一次转诊有效期为3个月,超过3个月或重复就诊的,需要重新办理转诊手续。恶性肿瘤、肾移植术后继续放化疗或复诊的,由转入医院提供治疗后续治疗方案,其转诊申请的有效期可延长至一年。

2、异地安置就医

(1)申请条件:参保退休人员因生活需要,户口迁移外地或在外地居住一年以上。

(2)办理:本人或代办人携申请人的身份证和安置地的《居住证》原件及复印件(户籍迁移外地的,需安置地的身份证及户口本原件及复印件),到芜湖县医保中心填写《芜湖县职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表》申请即可。

(3)报销比例:

异地安置参保人员在安置地选定的医疗机构发生医疗费用,享受我县同等待遇。

(五)生育保险

1、办理条件:参保人员从缴费次月起,可享受生育医疗待遇;参保女职工(除外公务员、事业单位在编女职工)连续缴费满1年后,可享受生育津贴。

2、所需材料:《芜湖县城镇职工生育报销生育登记表》、《生育待遇申请表》、双方身份证、结婚证,孕产妇保健手册、准生证、新生儿出生医学证明、出院小结、费用明细清单及正式发票。男职工参加了生育保险,配偶未参加生育保险可享受男方生育保险报销。

3、报销:生育医疗待遇实行定额补贴:

序号

项目

生育医疗费用补贴(元/人次)

生育津贴(元/人次)

产假天数(天)

1

4个月(含4个月)以下流产

200

×产假天数(天)

文本框: ×产假天数(天)

职工所在用人单位上年度职工月平均工资

文本框: 职工所在用人单位上年度职工月平均工资

15

2

4-7个月(含7个月)流产或引产

400

42

3

7个月以上引产

1500

98

4

顺产

1500

158

5

剖腹产

3000

173

6

放置或取出宫内节育器

100

-

-

7

绝育手术

1000

-

-

8

复通手术

1500

-

-

 

特别注意:企业女职工或者国家机关和事业单位非在编人员生育之前需连续缴费满一年,中间不能断保,否则不能充分享受生育津贴,产假期间仍需按月正常缴纳生育保险费方可领取生育津贴。